•	El presente formulario sirve para solicitar, por parte de un afiliado pensionado o su mandatario, el retiro total de los fondos acumulados en su cuenta individual.
•	Es un formulario autocopiativo, consta de un original para la Administradora de Fondos de Cesantía y copia para el solicitante.

NOTA: Esta solicitud podrá presentarse en cualquier oficina de la Administradora de Fondos de Cesantía, acompañando la cédula de identidad del solicitante, la última liquidación de pago de pensión del afiliado y el mandato legal, si corresponde.

Los fondos requeridos serán pagados dentro de un plazo de 10 días hábiles, contados desde la fecha de recepción conforme de la solicitud y de acuerdo a la modalidad de pago solicitada

Encabezado

Este campo debe ser completado por el funcionario de la AFC al momento de recibir la solicitud, tras comprobar que el trabajador pensionado es afiliado con derechos y que acompaña toda la documentación requerida.

Se identifica aquí con una “X” el tipo de solicitante (1=Afiliado pensionado; 2= mandatario) y la documentación recepcionada, además de la región, AFP, sucursal y fecha de recepción.


SECCION 1 (Antecedentes del afiliado pensionado)

Codificar cuidadosamente y con exactitud, para evitar posteriores rechazos.

RUT: anota el número de la cédula de identidad del afiliado pensionado.
Nombres: registra el apellido paterno, apellido materno y nombres del solicitante en los respectivos casilleros.
Fecha de Nacimiento: se anota día, mes y año en formato de fecha numérico (Ejemplo: 05/10 /1953).
Sexo: consigna sexo según se indica, siendo las opciones:
1 = masculino
2 = femenino.
Institución pagadora de pensión: nombre de la institución previsional, compañía de seguros o mutual que paga la pensión
Tipo de pensión: registra el tipo de pensión que tiene el afiliado.
Nivel de Educación: registrar información de acuerdo al nivel indicado en cada número.
1 = Sin Educación
2 = Básica
3 = Media Científica – Humanista
4 = Media Técnico – Profesional
5 = Centro Formación Técnica o Instituto Profesional
6 = Universidad Pregrado
7 = Universidad Postgrado.
N° de años aprobados: registra el número de años cursados y aprobados en total.
Domicilio: registran los datos que correspondan al domicilio completo del solicitante (calle N°, dpto/block/sector/población/villa, región, ciudad, comuna, etc.).
Teléfono: número personal o de contacto, en horas de oficina.
E-mail: dirección de correo electrónico, si lo tiene.


SECCION 2 (Antecedentes del mandatario)

Este campo se debe llenar sólo si el solicitante es un mandatario del afiliado, caso en el cual se debe solicitar original del poder legal o fotocopia legalizada ante Notario.


SECCION 3 (Modalidad y fecha de pago)

El solicitante debe indicar la forma en que desea que se le haga efectivo el pago de la prestación.

Selección modalidad de pago: este es un dato de codificación obligatoria, donde se debe registrar claramente y con un “X” la modalidad de pago señalada por el solicitante
1=Efectivo
2= Cheque nominativo a domicilio
3= Giro postal o radial
4= depósito bancario).
En caso de depósito bancario deberá especificarse si es:
a= Depósito en cuenta corriente bancaria
b= Depósito en cuenta de ahorro
c= Depósito cuenta vista.
Lugar de pago: si solicita pago en efectivo y desea retirarlo en otro lugar, debe indicar claramente este dato.
Nombre banco y sucursal: codificación obligatoria para modalidad de pago 4(a) y 4(b).
Código banco y sucursal: no codificar (información interna).
N° cuenta bancaria: codificación obligatoria para modalidad de pago 4(a) y 4(b).


USO EXCLUSIVO DE LA AFC

Nombre del funcionario: se anotan el nombre y los dos apellidos del funcionario que completa el formulario.
RUT: consigna el número de la cédula de identidad del funcionario más el dígito verificador.
Firma y timbre recepción: el funcionario debe firmar el documento y colocar el timbre de la AFC.