Nº Solicitud

Este campo es de uso exclusivo de la AFC, y corresponde al número correlativo de la solicitud que es asignado exclusivamente por el sistema computacional.


Fecha de suscripción

Corresponde anotar la fecha en que el trabajador firma el formulario.


Antecedentes del afiliado (Los campos con * son obligatorios)

Apellido paterno: se consigna el apellido paterno del trabajador.
Apellido materno: se anota el apellido materno del trabajador.
Nombres: registra los nombres del trabajador.
Fecha de nacimiento: anota la fecha de nacimiento del trabajador (día/mes/año).
Lugar de nacimiento: consigna el lugar de nacimiento del trabajador (país, comuna, provincia y región). En el caso de los extranjeros, sólo se debe consignar el país.
Cédula de identidad: registra el número de la cédula de identidad del trabajador más el dígito verificador.
Domicilio – Calle: anota el nombre de la calle en donde se ubica el domicilio del trabajador.
Número: consigna el número de casa del trabajador.
Depto. N°/Block/Sector /Población/Villa: si es el caso, consigna el número de departamento, el número de block en que se localiza el departamento, el sector, población o villa, según corresponda, en donde se localiza el domicilio del trabajador.
Comuna: registra el nombre de la comuna en donde se ubica el domicilio del trabajador.
Provincia: consigna el nombre de la provincia en donde se ubica el domicilio del trabajador.
Región: anota el número de la región del país donde se localiza el domicilio del trabajador (1-12). Cuando se trata de la Región Metropolitana se ingresa el número 13.
Casilla: consigna el número de la casilla postal en la cual se encuentra localizado el domicilio del trabajador.
Correo: anota la ubicación del correo en el cual está la casilla antes mencionada.
Teléfono: anota el número del teléfono del domicilio del trabajador o un número en donde éste pueda ser localizado.
E-Mail: registra el correo electrónico del trabajador, si es que éste tuviera.
Sexo: anota el sexo del trabajador, siendo las opciones:
1 = masculino
2 = femenino.
Nivel de educación: registra el nivel educacional del trabajador, determinado por el último año de educación formal cursado, siendo las opciones las siguientes:
1 = Sin Educación
2= Básica
3= Media Científica – Humanista
4= Media Técnico – Profesional
5 = Centro Formación Técnica o Instituto Profesional
6= Universidad Pregrado
7= Universidad Postgrado.
N° de años aprobados: anota el número de años cursados y aprobados. En el caso de la opción 7, debe incluir los años aprobados de pregrado (opción 6).
Estado civil: consigna el estado civil del trabajador, cuyas opciones son:
1 = soltero
2 = casado
3 = viudo
4 = separado                                                                                             5 = divorciado
N° de cargas familiares: anota la cantidad de cargas familiares que informe el trabajador.
Lugar de suscripción: consigna el lugar físico en donde el trabajador firma el formulario de afiliación al seguro de cesantía, siendo las opciones:
1= CAA
2= Lugar de trabajo
Institución de previsión: anota el código de la institución en la cual el trabajador está enterando las cotizaciones previsionales, siendo estos códigos los siguientes:
1003 = Cuprum
1005 = Habitat
1008 = Provida
1032 = Planvital
1033 = Capital
1099 = Otra (INP, Dipreca, Capredena, etc)


Antecedentes de los beneficiarios

Apellido paterno, materno, nombres: registra el(los) nombre(s) y los 2 apellidos de cada uno los beneficiarios del trabajador.
Cédula de Identidad (cuando corresponda): anota el número de cédula de identidad de cada uno de los beneficiarios del trabajador más el dígito verificador.
Relación con el afiliado: consigna el parentesco o relación que tiene el (los) beneficiario(s) con el trabajador.
Porcentaje: anota el porcentaje del beneficio que le otorga a cada uno de las personas inscritas por el trabajador como beneficiarias.


Identificación del empleador

Fecha de inicio de labores: consigna la fecha en la cual el trabajador comenzó a prestar servicios al empleador.
Nombre o razón social: consigna el nombre completo del empleador, si se trata de una persona natural, o la razón social, si se trata de una empresa, a la cual presta servicios el trabajador.
RUT: anota el número de Rut del empleador o empresa más el dígito verificador.
Domicilio – Calle: registra el nombre de la calle en donde se ubica el domicilio del empleador.
Número: anota el número de domicilio del empleador.
Depto. N°/ Block/Sector/Población/Villa: si es el caso, consigna el número de departamento, el número de block en que se localiza el departamento, el sector, población o villa, según corresponda, en donde se localiza el domicilio del empleador.
Comuna: anota el nombre de la comuna en donde se ubica el domicilio del empleador.
Provincia: registra el nombre de la localidad, ciudad o provincia en donde se ubica el domicilio del trabajador.
Región: registra la región del país donde se localiza el domicilio del empleador (1-12). Cuando se trata de la Región Metropolitana se ingresa el número 13.
Casilla: consigna el número de la casilla postal en la cual se encuentra localizado el domicilio del empleador.
Correo de: anota la ubicación del correo a la cual pertenece la casilla antes mencionada.
Código postal: anota el número del código postal en donde se encuentra el domicilio del empleador.
Teléfono: consigna el número telefónico ubicado en el domicilio del empleador.
E-Mail: registra el correo electrónico del empleador, si es que este tuviera.
Tipo de contrato: registra el tipo de contrato de trabajo que tiene el trabajador con el empleador antes consignado, siendo las opciones las siguientes:
1 = Duración indefinida
2 = A plazo
3= Obra, trabajo o servicio determinado.
Tipo de afiliación: consigna el tipo de afiliación, siendo las opciones las siguientes:
1 = Opcional (si fecha vigencia del contrato de trabajo es anterior o igual al 1° de octubre de 2002, que es la fecha de entrada en vigencia de la ley)
2 = Obligatoria (si fecha vigencia del contrato de trabajo es desde el 2 de octubre de 2002 en adelante)
N° de horas trabajo semanal: anota la cantidad de horas de la semana que el trabajador desempeña labores en la empresa, conforme a su contrato de trabajo.


Uso exclusivo de la AFC

El llenado de este recuadro es obligatorio al momento de su recepción en el CAA.

Nombre del funcionario: se anotan el nombre y los dos apellidos del funcionario que completa el formulario.
Cédula de Identidad: consigna el número de la cédula de identidad del funcionario más el dígito verificador.
Sucursal: registra el nombre del CAA al cual pertenece el funcionario que completa el formulario.
Firma y timbre: el funcionario debe firmar el documento y colocar el timbre de la AFC.


Declaración del empleador

Firma y timbre: si en el recuadro “Lugar de suscripción” se consignó la opción “2” (lugar de trabajo), es obligatorio que el empleador o representante legal de la empresa estampe su firma en todos los ejemplares del formulario (original y copias).


Declaración del afiliado

Firma del afiliado: una vez terminado el llenado del formulario, es obligatorio que contenga la firma del trabajador y la cédula de identidad en todos los ejemplares (original y copias).