•	Un reclamo puede ser suscrito por el afiliado, empleador o un intermediario.
•	La escritura realizada en este documento debe ser en letra de imprenta, clara y legible.
•	Una vez firmado el formulario, se le entrega la copia al reclamante.

N° de Reclamo

El número correlativo del reclamo es asignado exclusivamente por el sistema de reclamos de la AFC, una vez que el formulario es procesado en el sistema.


Fecha de Suscripción

Corresponde registrar la fecha en que el solicitante firma el formulario de Reclamo.


Reclamante

Es obligatorio marcar con una “X” el recuadro correspondiente, siendo las opciones: Afiliado, Empleador o Intermediario, entendiendo por este último a aquella persona natural que representa al afiliado o empleador.


Identificación del Reclamante (Los campos con asterisco (*) son obligatorios)

*Apellido Paterno, Materno y Nombre o Razón Social: consigna el Apellido Paterno, Materno y al menos un Nombre de pila del afiliado o empleador, sólo si este último es una persona natural; en caso contrario, anota la razón social de la empresa.
* Cédula Nacional de Identidad: anota el número de la cédula de identidad del afiliado o el número de Rut del empleador más el dígito verificador, según corresponda.
*Domicilio: anota la dirección completa del reclamante (calle, N°, depto., block, o villa).
*Comuna: registra el nombre de la comuna en donde se ubica el domicilio del reclamante.
*Región: anota la región del país donde se localiza la comuna del reclamante (1 - 12). Cuando se trata de la Región Metropolitana de Santiago se anota el número 13.
E-Mail: registra el correo electrónico del reclamante, si es que éste tuviera.
Nº Afiliados involucrados: es obligatorio consignar el número de afiliados involucrados en el reclamo, cuando el reclamante no es el afiliado.


Materias del Reclamo

Identificación de la materia del reclamo: se marca con una “X” el (los) recuadro(s) que corresponde(n) a las materias que dan motivo al reclamo, que pueden ser: Afiliación Creada Indebidamente, Afiliación Eliminada Indebidamente; Cotización No Pagada, Cotización Pagada y No Abonada, Beneficio Mal Calculado, Tipo Contrato Erróneo, Fecha Afiliación Errónea, Relación Laboral Errónea, Cotización en Rezago, Cotización Mal Abonada, Otro (se debe especificar)
Glosa: debe consignar en forma breve, el fundamento de la materia reclamada.


Documentación Aportada

Identificación del Documento: se marca con una “X” el(los) recuadro(s) que corresponde(n) a la documentación que está entregando el reclamante, que pueden ser: Copia Solicitud de Afiliación, Copia Contrato de Trabajo, Copia Liquidación de Remuneraciones, Copia Planilla Pago de Cotizaciones, Fotocopia Cédula de Identidad, Otro (se debe especificar).


Rut Pagador - Periodo de Pago

Rut: anota el número de la cédula de identidad del ente pagador más el digito verificador.
Periodo de pago: consigna el mes y año de la remuneración devengada involucrada en la materia reclamada, pagada por el Rut antes anotado. Si los períodos involucrados son más de tres (3), los restantes los consigna en el recuadro Glosa (número del Rut pagador y período de pago).


Identificación Afiliados Involucrados

Nombre completo del afiliado: anota los apellidos Paterno y Materno y Nombres completos.
Rut: consigna el número de la cédula de identidad del afiliado más el digito verificador.
AFP vigente: debe registrar el nombre de la AFP en la cual se encuentra vigente, si es afiliado del nuevo sistema previsional.


Firma del Reclamante

Es obligatorio que el reclamante (afiliado, empleador o intermediario) firme el formulario de reclamo, su omisión la dejara sin efecto.


Uso Exclusivo de AFC

Nombre del Funcionario: se anotan el nombre y los dos apellidos del funcionario que completa el formulario.
RUT: consigna el número de la cédula de identidad del funcionario más el digito verificador.
Sucursal: consigna el nombre del CAA a la cual pertenece el funcionario que completa el formulario.
Firma y Timbre Recepción: el funcionario debe firmar el documento y colocar el timbre de la AFC.