•	Los datos deben ser proporcionados por el empleador o representante legal de la empresa que informa el inicio o reinicio de servicios de alguno de sus trabajadores.
•	Que el(la) trabajador(a) no corresponda a un(a) trabajador de casa particular; que no esté sujeto(a) a contrato de aprendizaje; que no sea menor de 18 años; ni pensionado, a salvo que la pensión se hubiere otorgado por invalidez parcial.
•	No se aceptarán formularios con borrones, enmendaduras ni errores en los datos.
•	La escritura realizada en este documento debe ser con letra de imprenta, clara y legible.
•	Todos los campos son de carácter obligatorio.

Fecha de Aviso

Corresponde anotar la fecha en que el empleador firma el formulario.


Antecedentes del Afiliado

Apellido paterno: se consigna el apellido paterno del trabajador.
Apellido materno: se anota el apellido materno del trabajador.
Nombres: registra los nombres del trabajador.
Cédula de identidad: anota el número de la cédula de identidad del trabajador más el dígito verificador.
Fecha de nacimiento: anota la fecha de nacimiento del trabajador (día/mes/año).
Sexo: anota el sexo del trabajador, siendo las opciones:
1 = masculino
2 = femenino.
Domicilio – Calle: anota el nombre de la calle en donde se ubica el domicilio del trabajador.
Número: consigna el número de casa del trabajador.
Comuna: registra el nombre de la comuna en donde se ubica el domicilio del trabajador.
Provincia: consigna el nombre de la provincia en donde se ubica el domicilio del trabajador.
Región: anota la región del país donde se localiza el domicilio del trabajador (1-12). Cuando se trata de la Región Metropolitana se anota el número 13.
Institución de previsión: anota el código de la institución en la cual el trabajador está enterando las cotizaciones previsionales, siendo estos códigos los siguientes:
1003 = Cuprum
1005 = Habitat
1008 = Provida
1032 = Planvital
1033 = Capital

1099 = Otra (INP, Dipreca, Capredena, etc)

1034 = Modelo
 

Fecha de inicio de servicios: consigna la fecha en la cual el trabajador comenzó a prestar servicios.


Identificación del Empleador

Nombre o razón social: consigna el nombre completo del empleador si se trata de una persona natural, o la razón social si se trata de una empresa, a la cual prestará servicios el trabajador.
RUT: anota el número de la cédula de identidad del empleador o el número del Rut de la empresa más el dígito verificador.
Tipo de contrato: anota el tipo de contrato de trabajo que tiene el trabajador con el empleador antes consignado, siendo las opciones las siguientes:
1 = Duración indefinida
2 = A plazo
3= Obra, trabajo o servicio determinado
N° de trabajadores dependientes de la empresa: anota la cantidad de trabajadores contratados que tiene la empresa.
N° de horas trabajo semanal: anota la cantidad de horas de la semana que el trabajador desempeña labores en la empresa, conforme a su contrato de trabajo.


Uso exclusivo de la AFC

El llenado de este recuadro es obligatorio al momento de su recepción en el CAA.

Nombre del funcionario: se anotan el nombre y los dos apellidos del funcionario que completa el formulario.
Cédula de Identidad: consigna el número de la cédula de identidad del funcionario más el dígito verificador.
Nombre sucursal: consigna el nombre del CAA a la cual pertenece el funcionario que completa el formulario.
Comuna: consigna la comuna donde está ubicado el CAA.
Región: consigna la región donde está ubicado el CAA.
Fecha, firma y timbre: el funcionario debe consignar la fecha en que está recibiendo el formulario, estampa su firma en el documento, para finalmente colocar el timbre de la AFC.


Declaración del Empleador

Firma del representante legal: el empleador o representante legal de la empresa estampa su firma en todos los ejemplares del formulario (original y copia).